Nefropati Diabetik

Blog Dokter Sobri

Nefropati Diabetik

Pendahuluan

Nefropati diabetik merupakan sindrom klinis pada pasien diabetes melitus yang ditandai dengan albuminuria menetap (>300 mg/24 jam atau >200 ig/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan. Di Amerika dan Eropa nefropati diabetik merupakan penyebab utama gagal ginjal terminal. Angka kejadian nefropati diabetik pada diabetes melitus tipe 1 dan 2 sebanding, tapi insidens pada tipe 2 sering lebih besar daripada tipe 1.

Klasifikasi

Tahap	Kondisi Ginjal	AER	LFG	TD	Prognosis
1	Hipertrofi Hiperfungsi	N	↑	N	Reversibel
2	Kelainan struktur	N	↑	↑/N	Mungkin reversibel
3	Mikroalbuminuria persisten	20-200 mg/men	↑/N	↑	Mungkin reversibel
4	Makroalbuminuria proteinuria	>200 mg/men	Rendah	Hipertensi	Mungkin bisa stabilisasi
5	Uremia	Tinggi/rendah	<10 ml/menit	Hipertensi	Kesintasan 2 tahun+50%

*AER: albumin exretion rate, LFG: Laju filtrasi glomerulus, TD: tekanan darah, N: Normal

Mikroalbuminuria

Mikroalbuminuria didefenisikan sebagai ekskresi albumin lebih dari 30 mg perhari dan dianggap sebagai prediktor penting untuk timbulnya nefropati diabetik. Berikut tabel laju ekskresi albumin urin.

Kondisi	Laju ekskresi albumin urin		Perbandingan albumin urin –kreatinin
	24 jam (mg/hari)	Sewaktu (µg/menit)
Normoalbuminuria	<30	<20	<30
Mikroalbuminuria	30-300	20-200	30-300
Makroalbuminuria	>300	>200	>300

Namun, yang perlu diperhatikan adalah ada banyak hal yang dapat menyebabkan mikroalbuminuria di samping diabetes. Contohnya: tekanan darah tinggi, umur lanjut, stress, infeksi sistemik atau saluran kemih, dan lain-lain. Diagnosis dapat ditegakkan jika 2 dari 3 pemeriksaan berturut-turut dalam 3 bulan menunjukkan adanya mikroalbuminuira.

Patofisiologi

Mekanisme terjadi nefropati diabetik disebabkan oleh hiperfiltrasi. Kondisi hiperglikemia dapat menyebabkan peningkatan rangsangan hipertrofi sel, sintesis matriks ekstraseluler, serta produksi TGF-β. Hal ini diperantarai oleh aktivasi protein kinase C dan glikasi advanced glycation end product (AGEs) yang irreversibel. Mekanismenya mirip dengan mekanisme pada komplikasi retinopati diabetik.

Patologi

Nefropati diabetik juga merupakan salah satu komplikasi tersering pada penderita diabetes melitus. Pada kondisi ini ditemukan tiga kelainan penting yaitu: (1) lesi glomerulus, (2) lesi vaskuler ginjal, terutama arterosklerosis, (3) pielonefritis, termasuk papilitis nekrotikans.

Lesi glomerulus dapat berupa penebalan basal kapiler, glomerulosklerosis difus, dan glomerulosklerosis nodular. Glomerulosklerosis difusi terdiri atas peningkatan diufs matriks mesangium disertai proliferasi sel mesangium dan hampir selalu disertai penebalan membran basal. Kelainan ini biasanya muncul 10 tahun setelah pasien mengidap DM. Setelah glomerulosklerosis menjadi semakin jelas pasien dapat memperlihatkan gejala sindrom nefrotik yang ditandai dengan proteinuria, hipoalbuminemia, dan edema.

Lesi juga dapat berupa glomerulosklerosis nodular. Lesi ini merupakan lesi glomerulus yang memperlihatkan gambaran khas berupa endapan mirip bola-bola matriks berlapis di dalam inti mesangium lobulus. Nodulus ini sering muncul di bagian perifer glomerulus. Nodulus ini mendorong gelungan kapiler glomerulus semakin ke tepi. Pada tahap yang lebih lanjut semua lobulus dapat terkena dan memperberat penyakit.

Pada lesi vaskular dapat terjadi aterosklerosis dan arteriosklerosis. Mekanisme terjadi aterosklerosis dan arterioslerosis di ginjal sama dengan yang terjadi di bagian tubuh lain. Di ginjal arteriosklerosis dapat terjadi baik pada arteriol aferen maupun eferen. Selain itu dapat juga timbul lesi berupa pielonefritis. Pieolonefritis biasanya berupa perdangan akut atau kronis ginjal yang biasanya berawal di jaringan interstisium, kemudian menyebar untuk mempengaruhi tubulus dan glomerulus. Salah satu pola khusus pielonefritis akut adalah pipilitis nekrotikans. Papilitis nekrotikans merupakan nekrosis akut pada papila ginjal. Gambaran makroskopik pada papilitis nekrotikans adalah nekrosis berwarna abu-abu putih sampai kuning yang berbatas tedas di dua pertiga apeks piramid. Kemudian secara mikroskopik dapat ditemukan adanya nekrosis koagulatif khas disertai infiltrat neutrofilik di sekitarnya.

Tatalaksana

Pada saat diagnosis DM ditegakkan, kemungkianan adanya penurunan fungsi ginjal juga harus diperiksa. Pemantauan yang dianjurkan oleh American Diabetes Association (ADA) adalah pemeriksan terhadap mikroalbuminuria serta penentuan kretinin serum dan klirens kreatinin.

Tes	Evaluasi awal	Follow up
Penentuan mikroalbuminuria	Sesudah pengendalian gula darah awal (dalam 3 bulan diagnosis ditegakkan)	DM tipe 1: tiap tahun setelah 5 tahun DM tipe 2: tiap tahun setelah diagnosis ditegalkkan
Klirens kreatinin	Saat awal diagnosis ditegakkan	Tiap 1-2 tahun sampai LFG <100 ml/men/1.73m2, kemudian tiap tahun atau lebih sering
Kreatinins serum	Saat awal diagnosis ditegakkan	Tiap tahun atau lebih sering tergantung dari laju penurunan fungsi ginjal

Referensi

1.      Kumar. Abbas. Fausto. Aster. Pathologic Basic of Disease. 8^ed. 2010. Philadelphia

Regards

Blog Dokter Sobri