Meningitis pada Anak

Blog Dokter Sobri

Meningitis pada Anak

Meningoenchepalitis

Definisi & Etiologi

Secara definisi, meningoensefalitis diartikan sebagai peradangan yang terjadi di selaput otak (meningitis) yang diikuti dengan peradangan di jaringan otak (ensefalitis). Hampir 70% kasus meningitis terjadi pada anak-anak dibawah 5 tahun dan orang dewasa usia di atas 60 tahun, laki-laki lebih banyak dibanding perempuan. Mortalitas : 18-40%, morbiditas : 30-50%. Proses ini mungkin akut atau kronis dan mungkin hasil dari rangsangan infektif atau non-infektif. Berbagai macam infeksi agen telah terbukti menyebabkan meningitis, termasuk virus, bakteri, jamur dan parasit. ¹

Ensefalitis adalah bagian dari spektrum penyakit inflamasi saraf pusat sistem, ditandai dengan bukti proses inflamasi yang melibatkan parenkim otak. Ensefalitis memiliki lebih dari 100 penyebab, termasuk infeksi virus (mayoritas), infeksi terkait dengan mikroorganisme lain dan kondisi immunemediated (termasuk proses peradangan pasca infeksi). Perjalanan penyakit mungkin akut (kebanyakan ensefalitis virus), sub-akut, atau kronis. Viral ensefalitis biasanya akut dan sering dikaitkan dengan beberapa unsur meningitis (yaitu meningoencephalitis), meskipun kekakuan leher terjadi dalam waktu kurang dari satu dari tiga kasus. Sebagian besar penelitian melaporkan bahwa etiologi ensefalitis tidak jelas setidaknya 40% kasus. Studi luas AUK pada Etiologi Ensefalitis menemukan penyebab infeksi di 42% kasus yang paling umum adalah virus herpes simplex (19%), virus varicella zoster (5%) dan Mycobacterium tuberculosis (5%). Lebih lanjut, 21% kasus memiliki immunemediated akut ensefalitis, dan 37% tidak diketahui etiologinya. Arbovirus dan rabies, adalah penyebab umum meningoencephalitis di beberapa bagian dunia. ^1,3

  

Patogenesis dan Patofisiologi

Patogenesis meningitis antara lain secara hematogen (seperti kolonisasi kuman di saluran napas atas, pneumonia atau sepsis), perkontinuitatum (penyebaran infeksi secara langsung seperti sinus, mastoid, sinus cavernosus, OMSK), implantasi langsung (trauma kepala terbuka, tindakan bedah saraf, pungsi lumbal, atau saat neonatus (Aspirasi  cairan amnion pada amnionitis/flora kuman normal Infeksii transplasental). ^1,2

· Encephalitis ²

o Patogenesisnya terdiri dari bentuk yaitu infeksi primer atau pasca/para infeksi, primer berarti infeksi langsung ke jaringan otak, sedangkan pasca/para infeksi biasanya dari respon imun. Cara invasinya bisa secara hematogen (viremia) sifatnya akut atau neuronal  (simpleks, rabies, polio) sifatnya akut atau kronik.

o Predileksinya : Herpes simpleks : lobus temporal & orbitofrontal, Rabies : Pons, medula, serebelum,hipokampus, Japanese encephalitis (JE) : batang otak, ganglia basal  

o Manifestasi klinisnya ²

– Tanda-tanda infeksi akut/Prodroma : Demam, diare, nyeri tenggorokan,ruam kulit, batuk-pilek

– Defisit neurologi (global/fokal) : Kejang, perubahan perilaku, afasia, hemiparesis, paresis saraf kranial, diplopia, ataksia, disartria

– Peningkatan tekanan intracranial : Nyeri kepala, muntah, penurunan kesadaran

Etiologi terseringnya ialah :

· Neonatus (Streptococcus B haemolyticus, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, enterobacter).

· Bayi dan balita : E. coli, L. monocytogenes, Neisseria meningitides, S. agalactiae, S. pneumoniae, Haemophyllus influenzae type B.

· >5 tahun : N.meningitidis, S.pneumoniae, H. influenzae type B

Manifestasi Klinis

Sangat bervariatif tergantung umur, lama sakit di rumah sebelum diagnosis, respons tubuh terhadap infeksi. ²

· Meningitis neonatus-3 bulan :

o Risiko tinggi:prematur, infeksi intrapartum,KPD

o Tidak khas

o Demam,letargi,malas minum,muntah,hipotermia,  kesadaran menurun, UUB membonjol, apneu, kejang.

o Curigai meningitis pada setiap neonatus dengan sepsis/pneumonia yang disertai kejang  

· Usia 3 bulan-2 tahun

o Demam, muntah, iritabel, gelisah, kejang, high pitched cry, , UUB membonjol, tanda rangsang meningeal sulit dievaluasi,

o Pikirkan pada setiap kejang demam kompleks

· Anak besar

o Demam, menggigil, muntah, nyeri kepala, kejang, gangguan tingkah laku, dapat terjadi penurunan kesadaran, tanda rangsang meningeal (kaku kuduk, Bruzinski, Kernig) jelas

o Paresis saraf kranial (N.III, N,IV, N.VI, N.VII)

 Diagnosis

 · Lumbal Pungsi

 · Meningitis : cairan serebrospinal, pewarnaan gram, kultur, uji resistensi dan PCR.
· Encephalitis identifikasi virus : PCR/kultur CSS, EEG (perlambatan umum atau fokal), CT-Scan/MRI (edem otak/difuse).

Tatalaksana

Menurunkan tekanan intrakranial yang disebabkan oleh edema sitotoksik

· Airway, Breathing,Circulation

· Manitol 20% dosis 0,25 – 1 gr/kgBB/kali, tiap 6-8 jam, Infus cepat dalam 30 menit

· NaCl 3% 1-6 ml/kgBB tiap 8 jam

· Monitor perbaikan GCS, balans cairan dan elektrolit

· Pemantauan tanda vital dan diuresis

· Hati-hati dehidrasi dan syok

· Naikkan dosis bertahap jika belum terdapat perbaikan kesadaran

· Elevasi kepala 30 derajat, hindari tindakan invasif

· Perawatan ideal : ICU

· Terapi sebagian besar suportif

· Nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit

· Antikonvulsan dan antipiretik

· Terapi etiologi virus :

¡ HSV dan varisela : Aciclovir

¡ Adenovirus : cidofovir/ribafirin

¡ Enterovirus : pleconaril

¡ Hipertermia à surface cooling

· Deksametason tidak lagi digunakan

Suportif : IVFD, nutrisi, antipiretik, antikonvulsan.

Deksametason untuk menekan sitokin inflamasi : 0,6-1 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis, pemberian  sebelum (15-30 menit)/bersamaan dengan injeksi antibiotika, diberikan selama 2-4 hari. Deksametason : mengurangi komplikasi gangguan pendengaran, menurunkan angka kematian dan kecacatan. Deksametason tidak diberikan pada meningitis neonates.

Pemberian terapi antibiotika empiris sambil menunggu hasil kultur dan resistensi

Antibiotika konvensional (ampisilin dan kloramfenikol) tetap dapat dipergunakan jika golongan sefalosporin tidak tersedia

Lama pemberian antibiotika :

– Neonatus : 21 hari

– Bayi dan anak : 14 hari

Antibiotik

· Neonatus 

§ Ampisilin (150-200 mg/kg/hari dibagi 3 atau 4) + sefotaksim (150-200 mg/kg/hari : 3 atau 4

§ Ampisilin + Gentamisin (5-7,5 mg/kg/hari : 2 atau 3)

§ Late-onset meningitis : vankomisin (30-45 mg/kgBB/hari : 3 atau 4)+ sefotaksim/seftazidim

· > 1 bulan

§ Vankomisin (60 mg/kgBB/hari : 3 atau 4 + Seftriakson 80-100 mg/kgBB/hari : 2 dosis (max. 4 gr/hari)

§ Vankomisin + Sefotaksim 200-300 mg/kgBB/hari : 3 atau 4 (max. 12 gr/hari)

Komplikasi

· Encephalitis : Retardasi mental, Epilepsi, gangguan perilaku, cerebral palsy

· Meningitis : Ventrikulitis, Efusi subdural, Empiema subdural, Abses otak, Gangguan cairan dan elektrolit, Komplikasi jangka panjang : Tuli (5-10% pada H.influenzae, 25-35% pada S.Pneumoniae), hidrosefalus,problem motorik/belajar/bicara/perilaku (10%)

Prognosis

Tergantung dari :

· Umur pasien

· Manifestasi klinis : kejang dan penurunan kesadaran

· Jenis dan jumlah mikroorganisme penyebab

· Jumlah sel dan kadar glukosa

· Waktu yang diperlukan untuk sterilisasi CSS

· Lamanya sakit sebelum mendapat pengobatan

· Kepekaan bakteri terhadap antibiotik yang diberikan

Referensi

1. Grossman SC, Porth C, Lippincott Williams & Wilkins. Disorders of brain function. In: Porth’s pathophysiology: concepts of altered health states. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p. 489–524.

2. Wahidiyat I, Sastroasmoro S. Pemeriksaan fisis. In: Pemeriksaan klinis pada bayi dan anak. 3rd ed. Jakarta: Sagung Seto; 2014. p. 19–38.

3. Hartman ME, Cheifetz IM. Pediatric emergencies and resuscitation. In: Kliegman R, Behrman RE, Nelson WE, editors. Nelson textbook of pediatrics. 20th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016. p. 489–506.

4. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED, et.al. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2nd ed. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2011.

5. Nelson DS. Coma and altered level of consciousness. In: Fleisher GR, Ludwig S, ed. Textbook of pediatric emergency medicine. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.

6. Wahidiyat I, Sastroasmoro S, ed. Pemeriksaan klinis pada bayi dan anak. 3rd ed. Jakarta: Sagung Seto; 2014.

7. Kliegman RM, et all. Nelson Pediatric Symtomp-Based Diagnosis. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier; 2018. Chapter 31: Altered Mental Status; p. 543-5.

Regards
Blog Dokter Sobri