Hemofilia

Blog Dokter Sobri

Hemofilia

PENDAHULUAN

Ada beberapa kelainan pembekuan yang sifatnya herediter

- Defisiensi faktor pembekuan herediter

§ Defisiensi faktor pembekuan tunggal

· Defisiensi faktor I, II, V, VII X, XI, XIII (autosomal)

· Defisiensi faktor VIII/IX (terkait kromosom seks X resesif)

· Defisiensi faktor XII (kelainan non-pendarahan)

§ Defisiensi faktor pembekuan multipel

· Faktor V + faktor VII (autosomal resesif)

· Faktor tergantung vitamin K (faktor II, VII, IX, X)

- Penyakit Von Willebrand 

- Kelainan platelet herediter

Berdasarkan survei global yang dilakukan oleh WFH (World Federation of Hemophilia) pada tahun 2012, kasus kelainan pendarahan semakin meningkat setiap tahunnya. Kelainan pendarahan herediter yang paling sering adalah penyakit von Willebrand kemudian disusul oleh hemofilia. Selain faktor VIII dan IX, faktor koagulasi yang sering terganggu adalah faktor VII.

 

Ya dari grafik di atas memang kelihatannya sekilas yang paling banyak itu hemofilia ya. TAPI sebenarnya waktu saya cek ke sumber aslinya, grafik ini ditulis berdasarkan agreggate number gitu, jadi contohnya tahun 1999 hemofilia itu 75 ribu, von Willebrand disease itu 100 ribu. Saya juga sudah ngecek ke banyak sumber lain memang penyakit von Willebrand itu lebih banyak dari hemofilia, kalau tidak percaya cek sendiri ya. Haha.

Sebelum masuk lebih jauh, kita harus ngerti dulu nih proses hemostasis normal. Tapi hemostasis tidak akan dibahas lagi ya disini karena sudah ada di kuliah sebelumnya. Cantumin gambarnya aja ya buat recall.

 

Gambar 1. Mekanisme hemostasis normal

Kelainan hemostasis itu bisa dibagi menjadi:

· hemostasis primer (trombosit dan vaskular)

· hemostasis sekunder (proses koagulasi). 

Penemuan klinis antara dua jenis kelainan ini agak berbeda. Lihat di tabel ya

Gejala	Kelainan koagulasi	Kelainan platelet/pembuluh darah
Petechiae (area hemoragik <=4mm)	jarang	Ciri khasnya
Hematoma dalam (memar)	Ciri khasnya	jarang
Ekimosis superfisial (area hemoragik >=10mm)	Sering, biasanya besar dan soliter	Ciri khas, biasanya kecil dan banyak
Hemarthrosis (pendarahan di sendi)	Ciri khasnya	Jarang
Pendarahan terlambat (delayed bleeding)	Sering karena yang terganggu kan proses sekundernya	Jarang
Pendarahan akibat luka superfisial (mis:garuk)	minimal	Persisten, sering berlebihan
Jenis kelamin pasien	80-90% kasus diderita pria	Relatif lebih banyak pada wanita
Riwayat keluarga menderita hal yang sama	Sering	Jarang

Untuk menentukan komponen apa yang mengalami kerusakan dapat dilihat dari manifestasi pendarahan, PT (prothrombin time), PTT (partial thromboplastin time), dan BT (bleeding time). Lihat tabel ya. Bleeding time beda dengan clotting time (CT) ya. BT itu waktu yang diperlukan agar pendarahan berhenti (yang dilihat itu fungsi hemostasis primer (trombosit dan vaskular) kalau CT itu waktu yang diperlukan untuk membentuk clot (yang dilihat itu fungsi hemostasis sekunder (faktor koagulasi))

Kerusakan	Manifestasi pendarahan	PT	PTT (aPTT)	BT	Tatalaksana
Fibrinogen	bervariasi	memanjang	memanjang	Normal/memanjang	kriopresipitat
Protrombin	bervariasi	memanjang	memanjang	Normal	PCC*
Faktor V	Ringan-sedang	memanjang	memanjang	memanjang	FFP*
Faktor VII	Sedang-parah	memanjang	Normal	Normal	rF.VIIa*
Faktor VIII	bervariasi	Normal	memanjang	Normal	F.VII / DDAVP (ringan)
Faktor IX	bervariasi	Normal	memanjang	Normal	F.IX
Faktor X	bervariasi	memanjang	memanjang	Normal	Plasma/PCC
Faktor XI	bervariasi	Normal	memanjang	Normal	Plasma/PCC
Faktor XII	Tidak berdarah	Normal	memanjang	Normal	Tidak perlu
Faktor XIII	bervariasi	Normal		Normal	kriopresipitat

PCC: prothrombin complex concentrate; FFP: fresh frozen plasma; rF: recombinant factor

DDAVP: desmopressin acetate

 

Review sedikit ya ilmu pemeriksaan hemosatasis, jadi kalau PT saja yang meningkat, berarti kelainannya di F-VII. Kalau PTT saja yang meningkat, berarti di jalur intrinsik kemudian perhatikan gejala klinisnya. Kalau tidak ada pendarahan, berarti defisiensi F-XII. Kalau ada pendarahan, berarti defisiensi F-XI, F-VIII, F-IX. Kalau dua-duanya meningkat, berarti defisiensinya itu di jalur bersama (F-V, F-X, F-II, F-1)

*kenapa kalau defisiensi F-XII tidak ada perdarahan? Karena ternyata faktor XII itu in vivo tidak penting dalam proses koagulasi. Tapi pada setting laboratorium tidak adanya F-XII ini bisa menyebabkan pemanjangan waktu koagulasi, kenapanya masih belum diketahui secara jelas.

A. HEMOFILIA

EPIDEMIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN POLA PENURUNAN

Sekarang kita baru masuk ke bahasan hemofilia. Jadi hemofilia itu jenis kelainan pendarahan herediter yang disebabkan oleh defisiensi kongenital protein yang diperlukan dalam koagulasi darah (alias defisiensi faktor koagulasi). Hemofilia merupkanan kelainan yang terkait dengan kromosom seks X-resesif. Ada dua jenis hemofilia, yaitu: 

· Hemofilia A (def.faktor VIII (faktor antihemofilik) 

· Hemofilia B (def.faktor IX (christmas factor). 

Di antara dua jenis hemofilia, berdasarkan epidemiologi, hemofilia A lebih banyak terjadi. y Pada 80-85% kasus hemofilia, merupakan hemofilia A dan tipe ini terjadi pada 1 dari 5000 kelahiran laki-laki. Sedangkan hemofilia B terjadi pada 1 dari 30000 kelahiran laki-laki. 

Sebenarnya ada juga hemofilia C (defisiensi faktor XI), tapi yang ini sifatnya autosomal resesif dan jauh lebih jarang dari tipe lainnya (jumlahnya 10% dari kasus hemofilia A). Dari data Himpunan Masyarakat Hemofilia Indonesia pada tahun 2014, jumlah pasien hemofilia di Indonesia semakin lama semakin meningkat dan pada tahun ini ada 1737 pasien YANG TERDATA. Hemofilia itu kan sebenarnya tidak banyak kasusnya, tapi karena diderita seumur hidup dan biaya yang dibutuhkan banyak penyakit ini menjadi masalah yang cukup besar.

Pola penurunan penyakit ini jelas ya karena terkait kromosom seks X resesif dan laki-laki hanya memiliki satu kromosom X sehingga penyakit ini lebih sering diderita laki-laki. Dan setiap pria yang menderita hemofilia pasti menurunkan gen hemofilia kepada anak perempuannya sehingga anak perempuannya menjadi carrier. Nah kalau anak perempuan ini menikah dengan pria normal maka setiap melahirkan anak laki-laki ada kemungkinan 50% menderita hemofilia. Gampangnya lihat tabel aja ya

X^hX ><XY

XhX                      XY	X	Y
Xh	XhX	XhY
X	XX	XY

Nah, jelas kan ya kalau setiap anak laki-laki memiliki kemungkinan sebesar 50% untuk menderita hemofilia. Inget ya kemungkinan setiap anak 50%, bukan pasti 50% anak laki-laki menderita hemofilia. Jadi bisa aja sepasang suami istri punya 4 anak laki hemofilia semua kalau lagi “beruntung”. Terus kita lihat juga bahwa anak perempuannya normal semua, tapi ada 1 yang carrier (biru) yang berisiko menurunkan lagi ke keturunan berikutnya.

Jadi gen faktor VIII/IX itu letaknya pada ujung distal lengan panjang (q) kromosom X. Karena adanya di kromosom X, kebanyakan wanita itu jadinya mentok-mentoknya carrier. Ada sih memang wanita yang kena hemofilia, tapi itu artinya ayahnya harus menderita hemofilia juga dan ibunya paling tidak seorang carrier hemofilia. Kerusakan gen faktor VIII/IX dapat terjadi karena beberapa hal, yaitu gross gene rearrangement, insersi/delesi, dan substitusi single-base. Tapi sebenarnya hemofilia itu tidak cuma bersifat herediter karena ternyata sekitar 30% orang yang menderita hemofilia tidak memiliki keluarga dengan riwayat hemofilia jadi disimpulkan mereka menderita hemofilia karena adanya mutasi spontan.

Jadi yang dimaksud dengan wanita karir adalah #eh wanita yang bersifat carrier hemofilia itu adalah wanita yang memiliki gen hemofilia tapi memiliki fenotipe yang normal, biasanya tidak ada gejala klinis (kadang-kadang ada yang menstruasinya lebih banyak dari wanita normal). Tapi kan susah tuh buat meriksa genetik seseorang, jadi ada hal-hal yang bisa memastikan seorang wanita itu carrier hemofilia atau bukan, yaitu

- Anak perempuan dari seseorang dengan hemofilia

- Ibu dari seorang anak laki-laki dengan hemofilia dan memilki sedikitnya satu anggota keluarga lain yang menderita hemofilia

- Ibu dari seorang anak laki-laki dengan hemofilia dan memiliki seorang anggota keluarga yang diketahui sebagai carrier gen hemofilia

- Ibu dari dua atau lebih anak dengan hemofilia

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi hemofilia sudah jelas ya sebenarnya teman-teman. F-VIII dan F-IX itu kan berperan di jalur intrinsik hemostasis sehingga defisiensi faktor ini menyebabkan tidak terbentuknya jumlah fibrin yang adekuat untuk membentuk sumbat. Karena yang terganggu itu proses hemostasis sekunder, pendarahannya itu terlambat. Awalnya kan sempat ditangani oleh proses hemostasi primer, namun karena faktor koagulasinya kurang, fibrin yang dibentuk untuk menstabilkan sumbat trombosit juga kurang sehingga berdarah lagi deh. Tingkat keparahan hemofilia ditentukan oleh seberapa banyak aktivitas faktor VIII/IX yang dimiliki pasien. Kalau ada 50-100% aktivitas faktor VIII/IX itu, biasanya orangnya normal. Terus, kalau 5-40%, gejalanya ringan, kalau 1-5%, gejalanya sedang, kalau <1% gejalanya parah.

	Berat	Sedang	Ringan
Kadar faktor koagulasi	<1%	1-5%	>5%
Pendarahan	Spontan (tanpa sebab jelas)	Kalau trauma ringan	Kalau trauma sedang
Episode	1-2x/minggu	1x/bulan	Tidak ada
Hemarthrosis	Sering	Kadang-kadang	Jarang

Manifestasi klinisnya hemofilia A dan B sama ya pada intinya adalah pendarahan. Pendarahannya biasanya dalam (hematoma, hemarthrosis), spontan ataupun akibat trauma ringan. Jenis manifestasinya itu hemarthrosis, pendarahan intrakranial, hematuria, epistaksis, pendarahan dari frenulum pada bayi.

Beberapa lokasi pendarahan dapat menyebabkan dampak serius, yaitu sendi, otot/jaringan lunak, mulut/gusi/hidung, hematuria. Ada juga beberapa lokasi pendarahan yang dapat mengancam nyawa, yaitu pendarahan sistem saraf pusat (SSP), gastrointestinal, leher/tenggorokan, dan trauma berat. 

Hemarthrosis sering terjadi karena sendi adalah struktur yang setiap hari mengalami stres akibat gesekan saat digunakan. Sendi lutut paling sering menjadi korban karena fungsinya sebagai penopang berat badan. Kadang-kadang hemarthrosis diawali dengan aura berupa rasa sedikit tidak nyaman selama bermenit-menit hingga berjam-jam, dan kemudian secara progresif menjadi sangat nyeri. Hemarthrosis memiliki beberapa tahapan, yaitu

- Saat pendarahan mulai: gejalanya kesemutan (tingling) dan hangat (heat, warm)

- Saat pendarahan mengisi kapsul sendi: sendi bengkak, nyeri, dan hangat

- Saat darah memenuhi kapsul sendi: karena kapsul sendi sudah penuh, tekanan darah di sendi menyebabkan pendarahan berhenti. Darah kemudian direabsorpsi kembali.

Setelah reabsorpsi darah dari sendi, gejala hemarthrosis akan hilang setelah beberapa hari dan sendi pun akan kembali ke ukuran semula dan dapat digerakkan kembali. Namun, jika terjadi hemarthrosis berulang dapat timbul komplikasi arthritis hemofilik.

Proses terjadinya artritis hemofilik:

- Hemartrosis berulang menyebabkan hipertrofi sinovial dan inflamasi à pembengkakan sendi kronik à pergerakan sendi menjadi terbatas à kecenderungan pendarahan/hemoragik berulang ketika sendi dipaksa bergerak. Sendi yang mengalami hal ini disebut target joint

- Produksi cairan sinovial juga menjadi berkurang à pergerakan sendi mudah merusak kartilago dii ujung tulang. Kartilago rusak à sendi kaku, nyeri saat digerakkan, dan tak stabil

Hematoma otot juga memiliki beberapa tahapan, yaitu

- Saat pendarahan mulai: kesemutan (tingling) dan hangat (heat, warm)

- Saat pendarahan mengisi otot: otot menjadi kaku, bengkak, nyeri saat disentuh. Bila hematoma terjadi di dekat kulit, tampaknya akan seperti memar

- Saat datah memenuhi otot. Otot berhenti membengkak karena telah penuh dan tekanan darah di otot menyebabkan pendarahan berhenti serta darah direabsorbsi kembali.

Pembengkakan otot dapat menekan saraf atau arteri sehingga menyebabkan kesemutan dan baal/kelumpuhan saraf (nerve palsy). Otot pun melindungi diri dengan spasme otot (kontraktur otot) sehingga pergerakan normal otot tersebut terganggu. Hematoma otot berulang juga dapat menyebabkan komplikasi yaitu otot melemah, terjadi fibrosis, dan lebih pendek dari normal à otot tidak bisa melindungi dan membantu pergerakan sendi. Bila terjadi kerusakan saraf akibat tertekan à paralisis otot à kelumpuhan

 

Gambar. Lokasi terjadinya hemarthrosis dan hematoma otot

Frekuensi terjadinya pendarahan pada tempat yang berbeda

Lokasi pendarahan	Frekuensi kira-kira
Hemarthrosis   Lebih sering pada sendi engsel: pergelangan   kaki, lutut, dan siku  Lebih jarang pada sendi multiaksial: bahu,   pergelangan tangan, pinggul	70-80%
Otot	10-20%
Pendarahan besar lainnya	5-10%
Sistem saraf pusat	<5%

DIAGNOSIS

Untuk mendiagnosis hemofilia, yang pertama kali perlu ditanyakan ke pasien atau keluarganya adalah riwayat penyakitnya, yaitu

- Mudah memar saat masa awal anak-anak, khususnya saat belajar berjalan

- Pendarahan spontan (terutama pada sendi dan jaringan lunak)

- Pendarahan berlebihan setelah trauma/operasi

- Riwayat pendarahan abnormal di keluarga

Setelah itu, perlu dilakukan pemeriksaan fisik, misalnya pada sendi untuk melihat adanya hemarthrosis, pada otot untuk melihat pendarahan otot ataupun memar. Setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan, barulah dilakukan pemeriksaan screening hemostasis

Kondisi	PT	APTT	BT	Hitung platelet
Normal	Normal	Normal	Normal	Normal
Hemofilia A/B	Normal	Memanjang	Normal	Normal
VWD	Normal	Normal atau memanjang	Normal atau memanjang	Normal atau berkurang
Kerusakan platelet	Normal	Normal	Normal atau memanjang	Normal atau berkurang

Untuk diagnosis definitif hemofilia, dilakukan dengan cara pemeriksaan kadar faktor VIII dan/atau IX serta pemeriksaan genetik dengan tujuan:

- Menegakkan diagnosis pada pemeriksaan prenatal janin laki-laki

- Memperkirakan tingkat keparahan penyakit

- Memperkirakan risiko terbentuknya inhibitor faktor VIII/IX

- Membedakan hemofilia A ringan dengan penyakit von Willebrand tipe 2N

- Pemeriksaan carrier pada anggota keluarga wanita yang berisiko

Perlu diingat bahwa kadar faktor VIII/IX itu bervariasi ya kalau diperiksa pagi atau malam. Jadi sebaiknya diperiksa pada jam yang sama. Terus idealnya itu diperiksa faktor VIII dan IX tapi karena harganya mahal periksa faktor VIII dulu aja soalnya yang lebih banyak kasusnya hemofilia A.

TATALAKSANA

Agar pasien hemofilia tetap sehat, ada beberapa hal yang dapat dilakukan

- Olahraga dan jaga kesehatan

- Pakai alat pelindung diri sesuai aktivitas atau olahraga yang dilakukan

- Periksa diri secara berkala, termasuk cek sendi dan otot

- Vaksinasi secara lengkap, tapi jangan dilakukan secara IM

- Jaga berat badan tetap normal agar tidak meningkatkan stres pada sendi

- Jaga kesehatan gigi

- Jaga kesehatan emosional

- Saat ingin melakukan operasi, periksa dulu kadar faktor koagulasinya dan siapkan pain killer serta antifibrinolitik

- Hindari aspirin, NSAID, dan agen antiagregasi platelet (ya iyalah, entar darahnya makin susah membeku)

Pada saat terjadi episode pendarahan, yang perlu dilakukan, yaitu

- Mengentikan pendarahan dengan faktor pembekuan dalam waktu 2 jam sejak onset

- Vena harus dijaga tetap baik

- Hindari penggunaan obat anti agregasi

- Terapi di rumah. Pasien diberikan konsentrat  dan keluarga diajari cara memasukkan obat dan perhitungan dosis

Semua tatalaksana di atas diikuti dengan tatalaksana komprehensif, yaitu tatalaksana multidisiplin (hematologi, ortopedi, penyakit infeksi, nutrisi, kedokteran gigi, terapi okupasi, terapi vokasional, psikologi, keperawatan, dan genetik)

Di slide kuliah dicantumkan bagaimana pertolongan pertama jika terjadi pendarahan, tahapannya bisa disingkat dengan RICE, yaitu

- Rest: istirahatkan lengan/kaki di atas bantal atau sanggah kaki dengan perban. Sendi yang mengalami hemarthrosis tidak boleh digerakan

- Ice: bungkus ice pack dengan handuk basah kemudian letakkan di atas luka. Setelah 5 menit, singkirkan es selama 10 menit. Ulang terus proses ini selama sendi masih merasa panas. Proses ini dapat mengurangi nyeri dan menghambat pendarahan

- Compresssion: sendi dapat dibungkus dengan perban ataupun stocking elastis. Tekanan pada sendi bertujuan untuk menghambat pendarahan dan memberi support pada sendi. Lakukan kompresi secara hati-hati jika dicurigai ada jejas saraf

- Elevation: angkat area yang mengalami pendarahan sehinggalebih tinggi dari jantung. Hal ini dapat menghambat pendarahan dengan menurunkan tekanan pada daerah yang luka.

Terapi penggantian komponen darah dilakukan dengan transfusi

	Faktor VIII (IU/ml)	Faktor IX (IU/ml)	ml
Fresh-frozen plasma (FFP)	~0,5	~0,6	200
Kriopresipitat	~4,0	-	20
Konsentrat faktor VIII	25-100	-	10
Konsentrat faktor IX	-	25-35	20

FFP adalah plasma darah yang dibekukan dan ditransfusi sebagai prduk tunggal. Kerugiannya adalah diperlukan volume yang besar, tapi faktor koagulasi naiknya dikit (maks.20% normal) sehingga belum tentu cukup untuk hemostasis. 

Kriopresipitat adalah plasma darah yang dibekukan, kaya faktor VIII (lebih banyak dari FFP) dan ditransfusi sebanyak beberapa kantung. 

Perhitungan dosisnya

Faktor VIII (unit)= Berat badan (kg) × % (plasma target- kadar F VIII pasien) × 0,5 diinjeksi 2 x sehari (t1/2 8-12 jam). 

Faktor IX(unit) = berat badan (kg) × % (plasma target – kadar F IX pasien) diinjeksi 1 x sehari ( t1/2 24 jam)

Kenapa faktor VIII dikali setengah tapi faktor IX tidak? Kata dokternya kalau kita kasih 1 unit faktor VIII di darah itu naiknya 2% sementara kalau faktor IX dikasih 1 unit, naiknya 1% di plasma sehingga untuk penentuan dosis faktor VIII perlu dikali setengah.

Contoh kasus

Laki-laki BB 60 kg menderita hemofilia A berat. 

Agar faktor VIII plasma pasien normal, target plasmanya 100%. Hemofilia A berat à faktor VIII plasma <1% (lihat tabel klasifikasi hemofilia).

Dosis faktor VIII = 60 x (100- <1) x 0,5

          = 60 x 100 x 0,5 = 3000 unit

 

Tatalaksana lainnya yaitu

- DDAVP: mengeluarkan faktor VIII dari depotnya. Hanya bisa untuk hemofilia ringan

- Genetic engineering

- Suportif: agen fibrinolitik dan analgesik

- Fisioterapi (rehabilitasi)

Jadi ada sedikit kontroversi dari terapi untuk hemofillia ini ada yang bilang terapinya cukup on demand (kalau terjadi pendarahan saja), tapi ada juga yang bilang terapinya itu rutin saja tidak perlu menunggu terjadi pendarahan alias sebagai profilaksis. Dosis profilaksis untuk hemofilia A: 40-50unit/kg 3x/minggu. Setelah dilakukan penelitian, hasilnya yang lebih baik adalah terapi sebagai profilaksis. Tapi ya itu biayanya mahal jadi kalau pasien-pasien di Indonesia sendiri baru diterapi kalau ada pendarahan.

KOMPLIKASI

Komplikasi dapat terjadi akibat hemofilia, khususnya di muskuloskeletal, yaitu sinovitis, artropati akibat hemofilia kronik, pseudotumor, dan fraktur.

Komplikasi juga dapat terjadi akibat terapi terhadap hemofilia ada beberapa, yaitu

- Terbentuknya inhibitor faktor VIII (terjadi pada 20-30% kasus hemofilia A berat)

Karena tubuh tidak memiliki faktor  VIII endogen sehingga dibentuklah antibodi terhadap faktor VIII. Akibatnya ketika dimasukin faktor VIII eksogen, dinetralisir deh sama antibodi itu sehingga F VIII tidak memberikan dampak terapi. Kita mulai curiga ada inhibitor itu kalau setelah diberi faktor VIII, gejala tidak membaik misalnya pendarahan dan bengkaknya menetap. Cara mengatasi hal ini adalah

· Tingkatkan dosis F VIII

· Pakai jalur pintas dengan memberikan by-passing agent, yaitu F-VIIA ataupun konsentrat kompleks protrombin (PCC) (kombinasi faktor II, VII, IX, X, protein C, S) . F-VIIa itu kan dari jalur ekstrinsik jadi gak dipengaruhi sama F VIII/IX sehingga tetap bisa menghasilkan fibrin

· Menggunakan F-VIII dari spesies lain

- Penyakit yang ditularkan melalui tranfusi darah

Zaman dulu masih banyak penyakit yang ditularkan lewat transfusi, misalnya malaria, sifilis, hepatitis dan HIV/AIDS. Namun, karena skrining dan penyimpanan darah buat transfusi sekarang sudah baik, kejadian penularan penyakit lewat transfusi sudah berkurang. Akan tetapi masih ada risiko penularan infeksi parvovirus B 19, dan penyakit Creutzfeld-Jacob (sapi gila).

B. Penyakit von Willebrand (von Willebrand Disease (VWD))

Bagian ini ada di slide kuliahnya tapi tidak disampaikan sewaktu kuliah. Bagian ini bahkan ada setelah slide THANK YOU. Jadi sepertinya materi ini hanya materi tambahan saja. Sepertinya ya. Silakan kalau mau dibaca.

EPIDEMIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Prevalensi penyakit ini bervariasi sekitar 1% dari populasi total sampai 125 kasus per juta populasi. Kalau di medscape bilangnya sebenarnya ada sekitar 1% populasi yang mengalami vWD, namun yang berdampak secara klinis ya itu 125 per 1 juta populasi. Penyakit ini ada di semua etnis, dengan kejadian penyakit berat dilaporkan terjadi di Israel, Swedia, dan Iran. Penyakit ini juga tidak memiliki tendensi untuk lebih banyak terjadi pada salah satu jenis kelamin. Gejala tipikalnya adalah pendarahan mukokutaneus.

vWF disintesis di sel endotel dan megakariosit. vWF memiliki dua peran penting dalam hemostasis. Pertama, vWF berperan sebagai penghubung antara platelet yang bersirkulasi dengan dinding pembuluh darah yang rusak. Oleh karena itu, defisiensi vWF menyebabakn terganggunya proses hemostasis primer yang dapat terlihat dari bleeding time yang memanjang. Kedua, vWF juga berperan sebagai carrier F-VIII di plasma untuk memastikan stabilitasnya dan membawanya ke sumbat platelet agar ikut berperan dalam pembentukan trombin dan sumbar fibrin. Oleh karena itu, defisiensi vWF juga mengganggu proses hemostasis sekunder.

Penyakit von Willebrand (vWD) adalah penyakit herediter yang ditandai dengan penurunan jumlah atau fungsi vWF. Gejala yang terlihat adalah gejala hemostasis primer yaitu pendarahan mukokutaneus meskipun sebenarnya terjadi juga gangguan di proses hemostasis sekunder. Tapi karena hemostasis primernya aja sudah terganggu ya yang terlihat gejala gangguan hemostasis primer. 

KLASIFIKASI

Tipe vWD	Definisi	Tipe penurunan
Tipe 1 (≈80% dari total kasus vWD)	Defisiensi kuantitatif parsial vWF	Autosomal dominan
Tipe 2 (≈20%)	Defek kualitatif vWF
2A	Hilangnya multimer berat molekul tinggi dan penurunan fungsinya yang tergantung trombosit	Autosomal dominan
2B	Hilangnya multimer berat molekul tinggi disebabkan oleh peningkatan afinitas terhadap GP1b trombosit	Autosomal dominan
2M	Varian vWF dengan penurunan fungsi tergantung trombosit yang tidak berikatan dengan kehilangan multimer berat molekul tinggi	Autosomal dominan
2N	Varian vWF dengan penurunan afinitas terhadap faktor VIII	Autosomal resesif
Tipe 3	vWF benar-benar tidak ada/defisiensi berat	Autosomal resesif

Ini gambar yang membantu menjelaskan pola penurunannya ya. Tidak perlu dijelaskan panjang lebar disini sepertinya.

 

Gejala dari vWD jelas lah ya pendarahan

 

Definisi klinis dari ciri pendarahan yang dinilai signifikan

- Mimisan berulang yang membutuhkan tatalaksana medis atau yang menyebabkan anemia

- Pendarahan rongga mulut/laserasi kulit yang berlangsung sedikitnya 1 jam, dan terjadi lagi 7 hari kemudian ataupun yang membutuhakn tatalaksana medis

- Pendarahan berkepanjangan yang berhubungan/mengikuti ekstraksi gigi/operasi oral lainnya

- Mennorhagia yang memerlukan perhatian medis ataupun yang menyebabkan anemia

- Pendarahan GI spontan yang membuthkan atensi medis ataupun menyebabkan anemia, tidak dapat dijelaskan dengan penyebab lokal

- Pendarahan berkepanjangan dari permukaan kulit/membran mukosa lainnya yang memerlukan tatalaksana medis

DIAGNOSIS

Diagnosisnya berfokus pada 3 hal, yaitu

- Riwayat pendarahan mukokutaneus berlebihan

- Riwayat keluarga mengalami hal yang sama

- Pemeriksaan lab yang menunjukkan defisiensi vWF:

· Darah lengkap dan bleeding time untuk mengeksklusi kelainan jumlah platelet

· Tes agregasi platelet untuk mengeksklusi kelainan agregasi platelet

· APTT untuk mengecek komplikasi defisiensi vWD, yaitu penurunan faktor VIII

· Faktor VIII-C(factor VIII coagulant property) untuk diagnosis vWD tipe 2N

· vWF:Ag

· vWF:Rcoà dengan adanya vWF, ristocetin dapat merangsang agregasi platelet

· vWF multimer à untuk diagnosis vWD tipe 2A dan 2B dimana terjadi penurnan vWF berat molekul tinggi

TATALAKSANA

- Desmopressin (DDAVP)

- Terapi komponen darah:

· Kriopresipitat

· Plasma derived F VIII concentrate (intermediate purity)

· Konsentrat vWF rekombinan

- Terapi tambahan:

· Agen antifibrinolitik: asam tranexamic, asam aminocaproic

· Estrogen untuk menurunkan pendarahan menstruasi

Akhirnya selesai juga tentirnya. Semoga bermanfaat ya teman-teman. Semangat ya buat lanjut kuliah berikutnya. Jangan lupa berdoa lagi.

Sumber:

1. Slide kuliah

2. Tentir 2010

3. Williams hematology

Medscape