Analisis Potensi Pemanfaatan Kombinasi Zerumbone Pada Ekstrak Jahe Liar Dengan Blueberry Anthocyanins Sebagai Terapi Adjuvan Pada Kanker Paru-Paru

Blog Dokter Sobri

Analisis Potensi Pemanfaatan Kombinasi Zerumbone Pada Ekstrak Jahe Liar Dengan Blueberry Anthocyanins Sebagai Terapi Adjuvan Pada Kanker Paru-Paru

            Kanker paru-paru merupakan salah satu masalah kanker terbanyak di dunia. Kanker paru-paru dapat berujung kepada kematian. Kanker paru-paru merupakan penyakit dengan adanya pertumbuhan sel yang tidak terkontrol pada jaringan paru-paru. Penyebab paling utama dari kanker paru-paru adalah rokok. Selain rokok juga terdapat beberapa faktor seperti halnya genetik, gas radon, polusi udara, radiasi, asbestos dan juga perokok pasif. Kanker paru-paru memiliki gejala batuk yang tidak kunjung selesai dan makin memarah, batuk darah, sering kelelahan, hilang berat badan dan sesak napas.¹ Di Indonesia menurut data WHO tahun 2010 menunjukkan bahwa laki-laki yang lebih rentan menderita kanker paru-paru daripada perempuan dikarenakan konsumsi rokok. Kanker paru-paru sendiri merupakan salah satu jenis kanker terbanyak di Indonesia.²

                Saat ini, terapi standar untuk kanker paru-paru adalah pembedahan, kemoterapi dan radioterapi. Namun terapi standar untuk kanker paru-paru sendiri tidak menjamin kesembuhan 100% pada pasien kanker paru-paru karena tindakan pembedahan, kemoterapi, radioterapi, imunoterapi, dan targeted terapi sendiri hanya menghilangkan sel-sel kanker yang dapat terlihat dari terapi tersebut. Menurut Gadgeel et al,³ risiko untuk berangiogenesis dari sel kanker sangat berpotensi lebih bebas setelah dilakukan terapi. Hal tersebut terjadi dikarenakan sel kanker dapat bermetastasis sehingga tidak terdeteksi. Oleh karena itu, diperlukan terapi adjuvan yang berfungsi membunuh sel-sel kanker yang masih ada didalam tubuh pasien dimana tidak dapat terlihat dengan terapi dan mencegah sel-sel kanker untuk tumbuh serta bermetastasis ke organ lainnya sehingga tidak dapat menginfeksi organ vital lainnya.

            Metastasis kanker paru-paru dibagi 2 kelompok yaitu kelompok primer dan sekunder. Kelompok primer merupakan metastasis yang berasal dari sel kanker paru sendiri. Sedangkan kelompok sekunder merupakan metastasis dari sel kanker dari organ lainnya yang mendiami paru-paru dan menjadi kanker paru-paru. Sel kanker dapat berkembang hampir diseluruh bagian tubuh manusia dan menjadi kanker. Organ yang sering diinvasi dan metastasis dari sel kanker paru adalah Otak, hati dan vertebrae. Namun risiko metastasis ke organ lain juga sangat tinggi.⁴ Penulis berharap dengan adanya terapi adjuvan dengan pemanfaatan kombinasi dapat membunuh secara tuntas metastasis dari sel kanker paru.

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI KANKER PARU-PARU

            Kanker paru merupakan keganasan paru yang berasal dari epitel (karsinoma). Terdapat empat tipe histologik utama karsinoma paru yaitu karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma, karsinoma sel besar dan karsinoma sel kecil. Namun karsionoma paru dapat dibagi menjadi 2 untuk tujuan pengobatan karsinoma paru yaitu Small Cell Lung Cancer (SCLC) dan Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC).⁵ SCLC dan NSCLC selain berbeda dalam morfologi, karakteristik imunoterapi dan respon terhadap pengobatan terdapat juga perbedaan dalam susunan genetiknya. Misalnya gen SCLC ditandai adanya mutasi gen TP 53 dan RB sedangkan NSCLC ditandainya adanya mutasi p16/CDKN2A. Kanker paru juga dapat disebabkan karena adanya metastasis dari sel kanker lainnya.⁶ Diperkirakan sekitar 30% metastasis dari neoplasma sekunder menuju ke paru.

            Dalam hal ini penulis merujuk pada lung cancer pathway, menurut penelitian Gold et al, ⁸ mereka menyimpulkan bahwa terjadinya kanker paru diakibatkan karena adanya mutasi gen, peningkatan molekul dan peningkatan angiogenesis. Dalam penulisan kali ini, penulis menekankan pada terapi adjuvan yang bisa menghambat peningkatan dari suatu molekul. Molekul yang meningkat berupa NF-κB, COX-2, terjadinya angiogenesis akibat overekspresi dari VEGF/VEGFR, dan terjadinya mutasi gen.

               

Proses karsinogenesis dari kanker paru dapat dibedakan menjadi 3 fase yaitu fase inisiasi, fase promosi, dan fase persistensi.⁹ Pada induksi terjadi perubahan dan mutasi dalam bahan genetik sel yang menginduksi sel menjadi ganas. Mutasi bahan genetik sel ini disebabkan oleh faktor karsinogenik seperti bahan kesalahan duplikasi genetik, zat kimia, rokok, dan radiasi. Faktor karsinogenik tersebut menyebabkan mutasi struktur DNA dan merusak siklus pengaturan dari sel alveolus. Pada tahap promosi, sel yang diinduksi menjadi ganas dipengaruhi oleh growth factor ataupun inhibitor. Artinya pada tahap promosi terjadi perubahan lebih lanjut karena adanya promotor yang menyebabkan proliferasi klonal pada sel-sel yang ditranformasi. Autocrine Growth Factor akan menginduksi ekspresi dari neuropeptida untuk berkembang menjadi SCLC dengan perantara kemokin yang di induksi dari faktor karsinogenik. Pada tahap persisten terjadi apabila proliferasi klonal dari sel tumor tidak lagi memerlukan initiator dan promotor. Artinya sel tumor tersebut secara otonom akan tumbuh dan bermetastasis ke organ tumbuh. Ketiga tahap tersebut merupakan kemampuan khusus dari sel tumor terutama sel tumor paru seperti pada gambar 3. Oleh karena itu terapi kanker paru tidak bisa menyembuhkan 100% pasien.

           

MEKANISME KERJA ZERUMBONE MENGHAMBAT NF-κB

            Para ilmuwan mengatakan bahwa jahe liar terkandung zat Zerumbone yang paling aktif dan bermanfaat. Zerumbone merupakan suatu zat kimia sesquiterpene yang kandungannya diisolasi dari jahe subtropis. Sesquiterpene merupakan salah satu dari 4 komponen penting pada lempuyang. Berbagai manfaat dan kegunaan dari zerumbone telah teridentifikasi oleh para ilmuwan. Kitayama meneliti bahwa zerumbone dapat menghambat proses inflamasi, menghambat proses induksi dan promosi tumor dan sebagai anti kanker yaitu menghambat proliferasi sel kanker.⁷ Zerumbone bekerja dengan menghambat sistem komponen kunci NF-κB yang tugasnya menyebabkan kanker. NF-κB akan menginduksi inflamasi, proliferasi dan menghambat apoptosis dimana berkerja dengan 3 jalur yaitu jalur infeksi, jalur sitokin dan jalur transkripsi protein anti apoptosis.¹¹ Zerumbone sendiri dapat diekstrak menggunakan kromatografi.

Zerumbone yang terdapat di jahe liar dikenal oleh masyarakat yang berada di pelosok selalu menggunakannya sebagai obat tradisional. Zerumbone sendiri memiliki berbagai manfaat dalam bidang kesehatan. Beberapa literatur mengatakan bahwa zerumbone dapat menghambat proliferasi dan apoptosis dari sel yang mengalami kanker. Menurut penelitian Murakami et al, ¹² mereka menemukan zerumbone memiliki promotor untuk menekan tumor yaitu 12-O-tetradecanoylphorbol-13-acetate(TPA) yang diinduksi dengan epstein-barr virus.

             Selain menekan tumor. Zerumbone juga dikenal sebagai agen anti inflamasi dan dapat menghambat ROS (Reactive Oxygeen Species). Inflamasi sendiri merupakan respon terhadap jejas pada jaringan hidup yang memiliki vaskularisasi. Respon tersebut dapat ditimbulkan oleh infeksi, agen fisik, zat kimia dan sebagainya, salah satunya merupakan patogenesis dari kanker. Zerumbone mampu menghambat aktivitas enzim IKK sehingga fosforilasi dari IκBα tidak terjadi dan tidak bekerja sehingga aktivitas dari NF-κB dapat dihambat. NF-κB merupakan suatu faktor transkripsi proinflamasi yang memegang peranan penting dalam kanker. Sel target dari NF-κB adalah induksisasi dari proliferasi sel, jalur dari sel kanker, metastasis, inflamasi, ROS dan angiogenesis yang berujung ke tumor.¹²

                Selain inflamasi, NF-κB dapat menginduksi pembentukan ROS melalui xantin oxidase dan iNOS yang akan merusak DNA atau yang menyebabkan mutasi DNA pada sel. Zerumbone dapat menghambat 2 kerja dari NF-κB dalam perkembangan sel kanker terutama pada kanker paru-paru.

MEKANISME KERJA ZERUMBONE MENGHAMBAT COX-2

Kemampuan dari NF-κB juga menginduksi sintesis sitokin proinflamasi yang kuat seperti halnya COX-2.¹² COX-2 di induksi oleh LPS melalui jalur target JNK1/2 dan ERK1/2. Aktivasi LPS akan menginduksi faktor transkripsi yang akan memicu terjadinya tumor. Zerumbone memiliki kemampuan untuk menghambat aktivasi LPS sekaligus aktivasi dari COX-2 dari penelitian Rahman et al.¹⁴ Zerumbone akan mengakselarasi degradasi dari COX-2 melalui penghambatan LPS. Dengan dihambatnya LPS, maka proses terjadinya inflamasi, pembentukan radikal bebas yang sangat diperlukan untuk perkembangan sel tumor bisa dihambat.

MEKANISME KERJA ZERUMBONE MENGHAMBAT ANGIOGENESIS

            Selain itu, zerumbone ternyata juga bisa menghambat angiogenesis. Angiogenesis sendiri merupakan pembentukan pembuluh darah. VEGF merupakan salah satu molekul yang diperlukan dalam proses angiogenesis. Apabila terjadinya overekspresi dari gen VEGF maka akan memicu angiogenesis yang akan merujung ke tumor. Dalam penelitian Ken et al,¹⁵ mereka meneliti mengenai zerumbone pada kanker lambung dan mendapatkan bahwa zerumbone dapat menghambat angiogenesis melalui NF-κB.

MEKANISME KERJA BLUEBERRY ANTHOCYANINS MENGHAMBAT MUTASI GEN PADA KANKER PARU

            Blueberry merupakan salah satu buah yang mengandung anthocyanins. Anthocyanins sangat berkontribusi dalam memberikan perlindungan tubuh dalam menghadapi penyakit kronik berupa penyakit jantung, neurodegeneratif, diabetes dan kanker. Anthocyanin adalah senyawa flavonoid bioaktif yang memiliki kemampuan dalam menghadapi penyakit kronik. Anthocyanin memiliki efek antidiabetik, antibakteri dan antikarsinogenik.¹⁶ Kemampuan anthocyanin dalam menghambat mutasi gen berkaitan dengan ekspresi gen dari anthocyanin. Ekspresi gen dari anthocyanin terbagi atas 2 kelompok yaitu gen struktural yang mengcoding antosianin enzim biosintesis dan regulasi gen yang dikontrol oleh ekspresi gen.¹⁷ Gen struktural yang mengcoding antosianin memiliki beberapa enzim biosintesis berupa sintase kalkone, isomer kalkone, flavonoid dan antohcyanin sintase. Enzim biosintesis dalam anthocyanin ini dapat melakukan retardasi dari rantai reaksi oksidasi dari lemak. Pada penelitian yang dilakukan oleh Stitzjel et al, ¹⁸ menemukan bahwa terjadinya reaksi oksidasi lemak yang berlebihan akan mengakibatkan mutasi apoa5 yang akan berujung kepada kanker. Mutasi gen adalah perubahan pada materi genetik (DNA) yang dapat diturunkan. Mutasi mengacu pada 2 hal yaitu perubahan materi genetik dan proses perubahan materi genetik tersebut. Pada kanker paru-paru, gen SCLC ditandai dengan mutasi gen TP53 dan RB sedangkan NSCLC ditandai mutasi p16/CDKN2A. Demikian juga mutasi yang mengaktifkan onkogen KRAS hampir terjadi pada adenokarsinoma dalam kelompok NSCLC dan jarang terjadi pada SCLC. Penelitian yang dilakukan oleh Winny et al,¹⁶ menemukan bahwa anthocyanin sangat efektif dalam merangsang adiposa dan melakukan ekspresi gen untuk jaringan makrofag. Ekspresi gen tersebut menghambat terjadinya mutasi gen pada apoa5. Apoa5 adalah protein apolipoprotein yang penting dalam menentukan level trigliserida dari lemak. Terhambatnya apoa5 otomatis mengakibatkan terhambatnya LPS yang akan memicu terjadinya mutasi pada TP53 sehingga metastasis dari sel tumor paru tidak dapat berkembang ataupun tumbuh di organ tubuh lainnya. Hal tersebut didukung oleh pendapat ilmuwan yang mengatakan bahwa jika mengonsumsi blueberry anthocyanin selama 6 bulan dapat mengurangi volume tumor sebesar 60 persen. Selain itu juga anthocyanin dapat mengubah ekspresi gen yang terkait dengan peradangan dan metastasis sel kanker.

Selain antikanker peran dari anthocyanin sangat banyak, studi in vitro membuktikan bahwa anthocyanin memiliki efek antioksidan, anti-proliferasi, induksi apoptosis, antiinflamasi, antiangiogenesis dan anti invasif. Hal ini dibuktikan oleh penelitian Kang et al,¹⁹ mereka menyimpulkan bahwa anthocyanin dapat menghambat perkembangan tumor, mengurangi ukuran dan menghambat metastasis dari sel tumor paru. Dalam mengurangi ukuran dari tumor anthocyanin memiliki molekul cyanidin-3-glucoside yang berfungsi menghambat dari jalur terkait cyclic nucleotide. Cyclic nucleotida sendiri merupakan faktor yang menentukan terjadinya neoplastik tumor atau perkembangan tumor.

Pada kanker paru-paru terdapat 5 mutasi seperti sebelumnya telah dijelaskan. Ternyata, anthocyanin dapat meregulasi ekspresi gen sehingga tidak terjadi mutasi gen tersebut. Mutasi gen yang terjadi pada kanker paru adalah mutasi TP53, mutasi TSG pada kromosom 3p, mutasi KRAS, mutasi EGFR, dan terjadinya translokasi.⁸ Terjadinya mutasi TP53 merupakan salah satu tahap dari siklus sel yang terdiri dari tahap M,G1,S dan G2. Pada tahap sintesis terjadi pembentukan RB yang merupakan cikal bakal terjadinya mutasi TP53.

Anthocyanin melakukan penghambatan pada jalur MAPK(Mitogen Activated Protein Kinase) dimana MAPK sendiri memainkan peran penting dalam perkembangan dan progresi dari kanker. Hal ini didukung oleh penelitian Huang et al,²⁰ mereka melakukan penelitian secara in vitrro dan mendapatkan hasil bahwa anthocyanin dapat menghambat p53 seperti pada gambar 8.

            Tumor Suppressor Gene atau TSG merupakan gen penghambat perumbuhan, pencegah atau memperbaiki mutasi. Dalam kasus kanker akan terjadinya peningkatan namun jika pada kasus kanker paru TSG akan terjadi mutasi pada kromosom 3p. Hal ini akan berdampak pada kesalahan proses perubahan pada fungsi dari TSG itu sendiri. Kesalahan proses perubahan DNA atau mutasi gen pada TSG akan berdampak besar pada metastasis sel kanker paru yang dapat berubah menjadi ganas. Terdapat hipotesis yang menyebutkan bahwa apabila terjadinya mutasi pada kedua alel terutama pada kromosom 3p maka akan berdampak pada inaktif protein sehingga terjadinya kehilangan daya hambat. Kehilangan daya hambat ini akan berdampak pada aktivasi Rb, adenomatosis, APC, AFR RIZ1, p15, p16, p18, p19, p21, p27, p53 dan BRCA1.²¹ Aktivasi faktor tersebut akan mengakibatkan mutasi genetik seperti halnya p53. Anthocyanin menurut penelitian yang dilakukan Alberto et al,²² mereka menemukan bahwa anthocyanin dapat menghambat terjadinya mutasi TSG melalui akumulasi dari regulasi miR156. MiR156 ini merupakan target dari tumor promotor sehingga anthocyanin dapat menghambat dengan memanipulasi informasi pengcodian mutasi yang salah pada promotor sehingga tidak terjadinya mutasi pada TSG.

            Hal demikian juga berlaku pada mutasi KRAS, terjadinya mutasi KRAS dikarenakan adanya upregulation dari m1R-622 pada epitel bronchial. Terjadinya upregulasi ini mengakibatkan sel normal tidak dapat berproliferasi sehingga koloni tersebut disingkarkan oleh metastasis sel kanker. Anthocyanin dapat melakukan pertukaran ekspresi miRNA pada NSCLC yang sel targetnya miR-622 sehingga mutasi dari KRAS dapat dihambat. Pada mutasi pada EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor), terjadi angiogenesis sehingga memicu ROS dan terjadinya tumor apabila adanya overekspresi dari angiogenesis. Anthocyanin berperan penting sebagai efek dari antioksidan dan antiangiogenesis. Sehingga dapat menghentikan terjadi mutasi pada EGFR. Pada mutasi Translokasi, pada penelitian Sang et al, ²³ mereka menyimpulkan bahwa mutasi translokasi pada sel kanker dapat ditekan dengan anthocyanin. Anthocyanin menyekresikan proinflamasi mediasi makrofag dengan mekanisme dari TNF(Tumor Necrosis Factor) sehingga mutasi translokasi dapat berkurang seperti halnya pada gambar 9.

KOMBINASI POTENSI ZERUMBONE DENGAN BLUEBERRY ANTHOCYANINS  PADA KANKER PARU-PARU

            Seperti dijelaskan sebelumnya bahwa, kanker paru-paru ditandai adanya mutasi gen, peningkatan molekul dan peningkatan angiogenesis. Terapi pengobatan kanker paru-paru seperti pembedahan, kemoterapi, radioterapi, imunoterapi dan targeted terapi tidak sepenuhnya mengobati kanker paru-paru dikarenakan dari sifat kanker tersebut yang mampu bermetastasis. Oleh karena itu, penulis mengajukan 2 kombinasi potensi molekul yang memiliki kemampuan kerja masing-masing dalam menghambat jalur persinyalan, peningkatan molekul dan peningkatan angiogenesis yang dilakukan oleh kanker paru-paru untuk kembali tumbuh setelah di terapi.

            Perubahan molekul kanker paru-paru sendiri dimulai dengan adanya peningkatan molekul berupa NF-κB, peningkatan COX-2 dan adanya angiogenesis oleh VEGF. NF-κB menurut beberapa literatur dapat dihambat kerjanya dengan penggunaan zerumbone. Selain itu zerumbone juga dapat menurunkan angiogenesis yang dari VEGF dan COX-2 .Adanya angiogensis juga penting namun jika angiogenesis tersebut sudah menjadi tumor maka akan diturunkan oleh zerumbone. Perubahan mutasi gen dapat dihambat mutasinya dan dicegah dengan menggunakan blueberry anthocyanin yang memiliki banyak manfaat seperti halnya efek antioksidan, aktivasi enzim fase 2, anti sel proliferasi, induksi apoptosis, antiinflamasi,anti-angiogenesis, anti-invasif dan induksi diferensiasi dari sel normal.²⁴ Oleh karena itu , kombinasi dari zerumbone dan blueberry anthocyanin ini sangat menjanjikan dan merupakan solusi yang terpat dan inovatif untuk diaplikasi pada manusia sebagai terapi adjuvan pada pasien kanker paru-paru di Indonesia.

           

ADMINISTRASI ZERUMBONE DAN BLUEBERRY ANTHOCYANIN
            Penulis juga menekankan dalam hal dosis pada kedua molekul tersebut sebagai terapi adjuvan untuk kanker paru-paru supaya menghindari dari sifat obat yang memiliki kemampuan meniadakan kerja. Penelitian yang dilakukan oleh Murakami et al, ¹² mereka melaporkan bahwa pemberian zerumbone dengan dosis 10 mikroM pada sel kanker dapat menurunkan secara signifikan metastasis dari kanker tersebut. Untuk anthocyanin sendiri menurut penelitian wang et al,²⁴ bahwa dosis yang diberikan antara 180 dan 215 mg setiap harinya selama 6 bulan sampai berkurangnya volume tumor.

            Untuk administrasi ke tubuh, penulis memilih metode oral karena dengan alasan kemudahan dan kenyaman pasien. Kombinasi ketiga molekul tersebut sangat menjanjikan untuk diaplikasikan pada manusia sebagai terapi adjuvan kanker paru-paru. Hambatan dan kendala yang ada karena belum ada penelitian mengenai kombinasi kedua molekul apakah kedua molekul harus diberikan sekaligus atau secara bertahap, mengenai dosis yang perlu di kaji lebih lanjut.

REFERENSI

1.      American cancer society. Lung cancer.[Internet]. 2009 [cited 2015 1 January 2015]. Available from : http://www.cancer.org/cancer/lungcancer/index.

2.      Manajemen Rumah Sakit. Prevalensi Kanker di Indonesia dan dunia.[Internet]. 2014 [cited 2015 1 January 2015]. Available from :  http://manajemenrumahsakit.net/2014/01/prevalensi-kanker-di-indonesia-dan-dunia/

3.      Gadgeel SM, Ramalingam SS, Kalemkerian GP. Treatment of lung cancer. Radiol Clin North Am, 2012 Sep;50(5):961-74 DOI.10.1016/j.rcl.2012.06.003.

4.      Souhami, et al. Oxford Textbook of Oncology. 2^nd edition. Oxford Univerity Press;2001.

5.      Cotran. Robbin. Pathologic Basic of Disease. 8^ed. USA: Saunders; 2010.

6.      Kumar. Cotran. Robbin. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Jakarta: EGC; 2004.

7.      Kitayama T. Attractive reactivity of a natural product, zerumbone. Biosci Biotechnol Biocheem. 2011;75(2):199-207.

8.      Gold KA, Edward SK, Lee KK, Ignacio IW, Carol JF, Waun KH. The BATTLE to personalize lung cancer prevention through reverse migration. Cancer Prev Res (Phila). 2011 Jul;4(7):962-972 DOI.10.1158/1940-6207.CAPR-11-0232.

9.      Cherry NI, et al. Oxford Textbook of palliativie medicine.4^th edition. Oxford Universiy Press; 2009.

10.  Tobias, Houchauser. Cancer and its management. 6^th edition. Wiley Blackwell;2010.

11.  Srivastava A.K, Srivastava S.K, Shah NC. Essential Oil Composition of Zingiber zerumbet (L.) Sm. From India. Journal of  Essential Oil Research. 2000;12(5):595-597 DOI.10.1080/1012905.2000.9712165.

12.  Murakami A, Takahashi D, Kinoshita T, Koshimizu K, Kim HW, Akira Y, Yosjimasa N, Suratwadaee J, Junji Terao, hajime O. Zerumbone, a Southeast Asian ginger sesquiterpene, markedly suppresses free radical generation, proinflammatory protein production, and cancer cell proliferation accompanied by apoptosis: the α,β-unsaturated carbonyl group is a prerequisite. Carcinogeneis. 2002;23(5):795-802 DOI.10.1093/carcin/23.5.795.

13.  Remya P, Kalesh KA, Muthu KS, Alamelu N, Lalitha R, An HN, Alan PK, manikandan L, Ahn KW, Sethi G. Key cell signaling pathways modulated by zerumbone : Role in the prevention and treatment of cancer. Biochemical Pharmacology. 2012;84:1268-1276.

14.  Rahman HS, Abdullah R, Hassan HO, Max SC, Farideh N, Swee K, Samad NA, Reena JA, Nabilah MN, Theebaa A, Kuan BN, Chee WH. Acute toxicity study of Zerumbone-Loaded Nanostructured Lipid Carrier on BALB/c Mice Model. Biomed Res Int. 2014 Sep 8:563930 DOI.10.1155/2014.563930.

15.  Ken T, Matsuo Y, Tomoya S, Takahiro S, Shuji K, Mamoru M, Guha S, Sung B, Bharat BA, Hiroki T, Takeyama H. Zerumbone inhibits tumor angiogenesis via NF-κB in gastric cancer. Oncol Rep. 2014 Jan;31(1):57-64 DOI.10.3892/or.2013.2842.

16.   Winny R, Valerie O. Blueberries and their anthocyanins:Factors affecting biosynthesis and properties. Institute of food technologist. 2011;10 DOI.10.1111/j.154-4337.2011.00164x.

17.   Vollmannova A, Toth T, Urminska D, Polakova Z, Timoracka M, Margitanova E. Anthocyanin content in blueberries (vaccinium corymbosum L) in relation to freezing duration. Czech J.Food Sci. 2009;27.

18.  Stitzjel NO, Won HH, Morrison AC, Peloso GM, DO R, Lange LA, Fontanillas, et al. Inactivating mutations in NPC1L1 and protection from coronary heart disease. N Engl J Med. 2014 Nov 27 ;371(22):2072-82. DOI: 10.1056/NEJMoa1405386.

19.  Kang SY, Seeram NP, Nair MG, Leslie DB. Tart cherry anthocyanins inhibit tumor development in Apc^min mice and reduce proliferation of human colon cancer cells. Cancer letters. 2012 Apr 1;194:13-19 DOI.10.1016/S0304-3940(02)00583-9.

20.  Huang HP, Chang YC, Wu CH, Hung CN, Wang CJ. Anthocyanin-rich Mulberry extract inhibit the gastric cancer cell growth in vitro and xenograft mice by inducing signals of p38/p53 and c-jun. Food chemistry. 2011 June 20;129:1703-1709 DOI.10.1016/j.foodchem.2011.06.035.

21.  Albert B, Johnson A,Lewis J, Raff M, Roberts K, Walter P.Molecular biology of cell. 4^th ed. Garland Science, New york. 2002

22.  Alberto I, Cristina C, Steele VE, Flora SD. MicroRNAs as targets for dietary and pharmacological inhibitors of mutagenesis and carcinogenesis. Mutation research/reviews in mutation research. 2012 May 29;751:287-303.

23.  Sang GL, Kim B, Yue Y, Tho XP, Young KP, Jose M, Sung IK, Ock KC, Lee JY. Berry anthocyanins suppress the expression and secretion of proinflammatory mediators in macrophages by inhibiting nuclear translocation of NF-κB independent of NRF2-mediated mechanism. Journal of Nutr Biochemistry. 2014 Des 1;25:404-411 DOI.10.1016/j.jnutbio.2013.12.001.

24.  Wang LS, Gary DS. Anthocyanins and their role in cancer prevention. Cancer letter. 2008